Necesitatea medicală: Depunerea contestațiilor de succes

De Martine Brousse

Aflați mai multe despre Martine pe site-ul nostru Întrebați un consilier

După cum sa menționat într-un articol anterior, "necesitatea medicală" preia diferite semnificații, bazându-se pe cine o pretinde.

În cele din urmă, ultimul cuvânt despre dacă un serviciu este necesar din punct de vedere medical se bazează pe asigurarea dvs., instrucțiunile sale, termenii politicii dvs. de sănătate și documentația care susține reclamația dvs.

Iată câteva sfaturi pentru a vă ajuta să cuceriți acele apeluri greu de câștigat.

1. Apel medical standard

În general, dumneavoastră (și medicul dumneavoastră) trebuie să se arate că a fost respectat standardul normal, bine stabilit de îngrijire. Pe scurt, ați fost prescris cursul mai ușor, mai ieftin, obișnuit de tratament și nu funcționează.

Să presupunem că prescripția dvs. este denumirea de marcă, iar alternativele disponibile în afara pieței sunt disponibile. Sunteți responsabil pentru o cotă mai mare sau mai mare din costul achiziției. Necesitatea medicală ar fi justificată dacă versiunile OTC sau generice ar fi fost încercate într-o anumită perioadă de timp, ceea ce nu a dus la nici o îmbunătățire, o înrăutățire a afecțiunii, un efect secundar grav sau a fost contraindicat.

Atunci când se recomandă o intervenție chirurgicală sau invazivă, dovedirea necesității medicale necesită înregistrări care să arate că au fost încercate terapii conservative, farmaceutice sau neinvazive anterioare și nu mai sunt sau nu au fost niciodată eficiente.

2. Recursul privind asigurările

Acest apel va fi mai greu de câștigat, dar toată speranța nu este pierdută. Deoarece termenii unui contract sunt în joc, camera de manevră este strânsă.

Necesitatea medicală ar fi stabilită dacă s-ar utiliza măsuri conservatoare și vor deveni ineficiente până la punctul de a provoca daune ireparabile sănătății dumneavoastră. Ar trebui prezentate explicații detaliate ale impactului negativ asupra vieții de zi cu zi, a activităților profesionale și / sau asupra stării dumneavoastră mentale sau emoționale, dacă tratamentul prescris nu a fost administrat.

Să spunem că aveți o durere de spate intensă din cauza unei vătămări vechi. Politica dvs. nu va acoperi operația, deoarece starea dumneavoastră nu este nici acută, nici periculoasă pentru viața dumneavoastră. Acesta va acoperi modalitățile de gestionare a durerii, terapia fizică și consumabile, cum ar fi o bretele.

Expunerea riscurilor potențiale (dependența de pastilele de durere), scăderea calității vieții (pierderea mobilității), incapacitatea de a vă face loc de muncă (nu pot sta sau conduce) sau apariția unor noi condiții similare (depresia) ar avea șansa de succes. Dosarul medical ar trebui să arate circumstanțe neobișnuite și serioase care să justifice abordarea prescrisă.

3. Apelul bazat pe FDA

Acum intrăm într-o lume în care cooperarea cu medicul dumneavoastră este indispensabilă.

Dacă tratamentul dvs. a fost refuzat ca "în afara etichetei" (neautorizat de FDA) sau necorespunzător pentru diagnosticarea dumneavoastră, este puțin probabil să câștigați o contestație dacă nu este prezentată o documentație clinică foarte tehnică. Multe surse specializate din S.U.A. sunt disponibile numai pentru medici, iar căutarea unor informații de susținere în altă parte vă va testa aptitudinile de cercetare și lingvistice.

Dacă un tratament prescris are o utilizare dovedită și eficientă în străinătate, în studiile de droguri din S.U.A. (cel puțin în stadiul II) sau ca parte a studiilor evaluate de colegi, ar putea fi supusă atenției. Dacă literatura care susține decizia medicului a fost publicată în reviste medicale, poate fi găsită din surse reputate sau este inclusă în compendia NCCN ("Biblia de medicamente"), asigurarea dvs. poate fi convinsă să o acopere.

Medicul dvs. trebuie să aibă justificarea și să fie gata să predea detalii, articole și lucrări de cercetare. Raționamentul său, susținut de fapte, ar trebui să fie detaliat în detaliu în dosarele medicale, deoarece nu este stabilit și orientări standard. Dacă nu, întrebați-vă: De ce motive medicale a fost tratamentul prescris?

Acest tip de recurs este rareori întreprins de către pacienți, datorită naturii complexe a probelor și a accesului restrâns la resurse.

In concluzie

Înregistrările de la alți medici, impactul demonstrat, tratamentele anterioare detaliate și rezultatele acestora ar trebui să se afle în dosarul dvs. în diagramă. Norma Medicare pentru plată este "Dacă nu se află în evidența medicală, nu sa întâmplat." Fiecare alt furnizor de asigurări urmează acest raționament. Cu excepția cazului în care un membru al profesiei medicale a luat notă de aceasta sau dacă nu aveți o dovadă scrisă, afirmarea înseamnă puțin. Vechile explicații ale beneficiilor ar face, la fel ca o imprimare istorică de la o farmacie. O scrisoare de la cineva din birou sau o scrisoare nesemnată de medic nu are valoare.

Amintiți-vă: Depunerea unui recurs necesită două lucruri. Trebuie să precizați exact motivul pentru care o revendicare ar trebui să fie reprocesată sau o negare răsturnată și trebuie să vă dovediți punctul de vedere cu o documentație atât de relevantă și legitimă pe care o puteți obține.