Apelul de salvare depinde de sensul "necesar din punct de vedere medical"

De Martine G. Brousse

Aflați mai multe despre Martine pe site-ul nostru Întrebați un consilier

În domeniul refuzurilor de asigurare, puțini sunt mai frustranți decât cei eliberați pentru "lipsa necesității medicale". Dacă medicul dumneavoastră vă prescris un tratament sau o procedură, trebuie să fie necesară din punct de vedere medical, nu?

Depinde. "Necesar din punct de vedere medical" are sensuri diferite. Înțelegerea modului în care se aplică cazul dvs. determină opțiunile dvs. de apel.

1. Practica medicală standard

Definiția cea mai comună a "necesității din punct de vedere medical" este "serviciul / procedura / tratamentul este de așteptat în mod rezonabil să prevină apariția unei afecțiuni, să reducă sau să amelioreze efectele unei boli sau afecțiuni sau să ajute o persoană să obțină sau să mențină o capacitate funcțională maximă. “

Din punct de vedere al asigurării, opțiunea preferată este cea mai economică, mai puțin invazivă și cea mai eficientă modalitate de a obține acest rezultat.

Să presupunem că prescripția dvs. este un nume de marcă, dar sunt disponibile alternative gratuite sau generice. În majoritatea cazurilor, necesitatea medicală pentru medicamentul mai scump nu ar fi justificată.

Atunci când se recomandă o intervenție chirurgicală sau invazivă, necesitatea medicală înseamnă că nu sunt indicate alte terapii farmaceutice, mai conservatoare sau neinvazive.

2. Politica de asigurare

Vizitarea site-ului dvs. de asigurare poate fi luminos. Acoperirea aceleiași proceduri sau medicamente poate varia de la asigurător la asigurător. Este recomandabil să confirmați întotdeauna că un serviciu sau o rețetă este acoperită de politica dvs. pentru a evita surprizele costisitoare.

Restricțiile se regăsesc adesea în procedurile care au alternative mai ieftine sau mai puțin radicale sau cele considerate "elective". În cazul în care asigurătorul poate susține că viața sau bunăstarea pacientului nu este în pericol imediat sau că situația poate fi gestionată printr-o abordarea conservatoare, necesitatea medicală pentru măsuri mai drastice este deseori respinsă.

Luați înlocuirea genunchiului, de exemplu: Medicul dumneavoastră vă poate recomanda o intervenție chirurgicală imediată de înlocuire, însă asigurătorul dvs. poate necesita terapie fizică și gestionarea durerii farmaceutice până când starea devine mai gravă sau continuă pentru o anumită perioadă de timp fără ameliorare.

3. Administrația pentru Alimente și Medicamente

Dacă un medicament sau un tratament nu este aprobat de către Administrația pentru Alimente și Medicamente pentru utilizare sau nu este indicat pentru diagnosticul dumneavoastră specific (o utilizare cunoscută sub numele de "off-label"), nu este necesară din punct de vedere medical - cu excepția excepțiilor acceptate.

Cel mai important criteriu pentru un medicament este includerea în NCCN Drugs and Biologics Compendium, "Biblia medicamentelor". Dacă este publicată o utilizare în afara etichetei, asigurarea dumneavoastră poate accepta să o acopere. Chiar dacă utilizarea în afara etichetei nu este aprobată de FDA, înscrierea acesteia în compendiu indică faptul că a devenit o utilizare acceptată în cadrul comunității medicale.

4. Medicul

Pe baza experienței profesionale, medicul curant ar putea prescrie o prescripție mai puternică decât versiunea "over the counter", ocolind protocolul standard. De asemenea, ar putea să nu ia în considerare o abordare pe termen mai lung pentru o soluție mai rapidă, dar mai drastică, bazată pe criterii medicale și alte criterii.

5. Preferințele dvs.

În calitate de manager de facturare, am văzut cota mea de cazuri în care confortul și preferințele personale reprezintă baza pentru solicitarea unei anumite rețete sau tratament.

O tânără mamă care aleg să se supună unui tip de chimioterapie mai blândă, dar mai lungă, când norma este un tratament mai puțin costisitor, dar mai scurt, dar poate fi justificat, dar cererile bazate pe anunțuri de marketing, sfaturi de la prieteni și membri ai familiei sau cercetări pe Internet fără discriminare nu vor fi.

Furnizorii medicali ar putea fi tentați să prescrie un anumit medicament, sau să comande un test sau o scanare, pentru a vă îngădui (și păstra) pacientul. Bazându-se pe declarațiile neconfirmate ale pacientului, aceștia pot fi sfătuiți să recomande intervenții serioase atunci când nu sunt cu adevărat indicate.

Neacceptat de sunet, înregistrări medicale adecvate, va fi dificil să se dovedească necesitatea medicală în astfel de cazuri.

În funcție de punctul de vedere, necesitatea medicală ia multe forme. De obicei, urmează protocoalele stabilite. Atunci când asigurarea dvs. emite o negare, aceasta se bazează pe motive specifice, inclusiv politici publicate, orientări FDA sau practici medicale standard. Alte explicații valide includ lipsa înregistrărilor medicale, justificarea insuficientă sau lipsa autorizației.

Până când asigurătorul primește dovezi care să susțină necesitatea unui serviciu neobișnuit în cazul dvs. specific, așteptarea unei modificări a deciziei ar putea fi o cauză pierdută.