3 lucruri să știți despre Medicare Advantage

De Martine G. Brousse

Aflați mai multe despre Martine pe site-ul nostru Întrebați un consilier

La început a fost Medicare. Numit "direct" de către medicamente, acest Medicare Original (OM) constă din partea A (spital, asistență medicală, hospice) și partea B (îngrijire medicală, laboratoare, teste și echipamente medicale durabile). Partea D (prescripții) este disponibilă prin intermediul asigurărilor comerciale.

Sub OM, implicarea pacientului este minimă. Furnizorii de servicii medicale furnizează servicii, facturi și se plătesc în termen de 14 zile, un exemplu perfect al procesului "Fee for Service" (FFS) atât de mult în știri în ultima vreme. Guvernul federal administrează acest plan cu un singur plătitor.

Medicare Advantage, numit și partea C, a fost introdus cu câțiva ani în urmă pentru a încuraja concurența și pentru a reduce costurile. Companiile de asigurări private administrează aceste politici diverse.

Birourile medicale găsesc adesea pacienți în vârstă dezinformați în legătură cu acoperirea Medicare Advantage. Lipsa unei înțelegeri de bază poate duce la întârzieri în tratament, la costuri mai mari și la stres adăugat. Înțelegerea a trei puncte de bază vă va ajuta să obțineți îngrijire adecvată și promptă și să evitați surprize neplăcute.

1. Medicare Advantage nu este Medicare (pentru furnizorii medicali)

Nu vă asumați niciodată și nu spuneți medicului dumneavoastră că aveți "Medicare" înainte de a vă verifica planul.

Odată ce te-ai înscris într-un plan Medicare Advantage (MA), îți transformi beneficiile Medicare originale într-o companie privată de asigurări, care în schimb oferă acoperire, administrează planul tău și plătește pretențiile tale. Nu mai aveți "Medicare", ci echivalentul unei politici comerciale, sub rezerva orientărilor și limitărilor.

Întrebați orice birou dacă acceptă "Medicare" - probabil că "da" va fi răspunsul. Întrebați despre "Medicare Advantage" - "nu" este mai probabil.

De ce? Mai puțini furnizori dețin contracte de administrare a contractelor, din cauza unei incapacități percepute de a obține plăți în timp util sau decente și din cauza unor complicații legate de documente și constrângeri. Planurile HMO pot fi deosebit de împovărătoare și restrictive.

În cadrul unui plan de masterat, "Medicare" administrat de guvernul federal nu vă mai plătește pretențiile. Informați personalul înainte de o programare și utilizați numai cardul emis de transportatorul de asigurări private.

2. Condițiile de acoperire variază

Planurile Medicare Advantage (MA) nu se bazează pe aceleași "taxe simple pentru serviciile, protocoalele primite cu ușurință, așa cum ați fost urmate, de bază și bine publicate" folosite de Original Medicare (OM). Acestea trebuie să ofere aceeași acoperire (vizite la medic, servicii de ambulatoriu, asistență de urgență, servicii preventive, teste și laboratoare, sănătate mintală, terapie fizică, îngrijire limitată la domiciliu sau îngrijire, hospice, unele consumabile și tratamente pentru consumul de alcool) pot oferi servicii suplimentare (viziune, stomatologie, auz, partea D).

Există 2 planuri de bază MA: HMO și non-HMO.

HMO:

Pacienții trebuie să primească servicii prin rețeaua HMO exclusiv. Aceștia sunt înscriși într-un anumit IPA (Medical Group) pe baza ariei lor de rezidență și sunt repartizați într-un PCP (medic primar) care supraveghează grija lor generală, îi adresează specialiștilor și eliberează autorizații obligatorii pentru servicii. Alegerea este redusă, la fel ca și accesul la specialiști.

Partea D trebuie achiziționată de la același HMO.

Non-HMO (denumit și FFS sau PPO):

Acest tip de plan, un nume defectuos, pare să indice faptul că restricțiile impuse de un plan HMO nu se aplică. Totuși, răspunderea finală poate crește dacă medicul dumneavoastră nu este contractat.

Pentru că un doctor se află în rețeaua PPO nu înseamnă că poate accepta pacienții cu AM. Planurile PPO sunt, prin definiție, comerciale, prin urmare, folosiți prudență atunci când utilizați termenul "PPO" sau "FFS" în contextul Medicare.

Planul D poate fi achiziționat de la un asigurător separat care nu este HMO.

3. Cota posibilă (mai mare) a costului

Mulți pacienți trec la o politică privind MA, doar pentru a descoperi că nu mai văd medicul sau că au costuri neașteptate.

În timp ce reducerile de prescripție medicală, lipsa standardului de 20% Medicare Copay și o limită a cotei anuale a costurilor ar putea fi motive serioase pentru alegerea unui plan de masterat, politicile pot avea copiași, deductibile și din costurile de buzunar mai mari decât OM.

Deși OM oferă o politică unică, planurile Medicare Advantage variază, la fel ca și cele comerciale. Costul lunar al primelor ar putea fi mai mare.

In concluzie:

Utilizați datele și faptele obiective pentru a compara planurile Medicare Advantage. Accesați site-ul Medicare pentru mai multe detalii.

Planurile de masterat de la MA funcționează bine pentru un număr mare de pacienți, însă este recomandabil să faci câteva teme, deoarece alegerea ta va fi blocată pentru o perioadă de 12 luni.

Rețineți că vă puteți alătura, schimba sau părăsi un plan de masterat în timpul perioadei de înscriere deschise (mijlocul lunii octombrie până la începutul lunii decembrie). Puteți adera la un plan de masterat în orice moment pe parcursul anului, numai dacă planul de masterat pe care îl alegeți are un rating de 5 stele sau dacă tocmai ați devenit eligibil. Puteți renunța la un plan de masterat și puteți reveni la un OM între 1 ianuarie și 14 februarie în fiecare an.