Ce este facturarea echilibrului?

Se pare că această pagină poate fi depășită. Vizitați centrul de sănătate al Investmentmatome pentru cel mai recent conținut.

Dacă ați avut experiența nefericită de a primi o factură medicală neașteptat de mare, este posibil să fi trebuit să aflați ce înseamnă facturarea echilibrului. Facturarea facturării are loc atunci când pacienților li se facturează diferența dintre tarifele totale facturate ale furnizorului (adică suma pe care medicul sau alt furnizor le-a perceput pentru un serviciu pe care l-ați primit) și ceea ce a permis și a plătit planul de asigurări de sănătate. Această practică de facturare apare cel mai adesea atunci când primiți servicii în afara rețelei.

De ce are loc facturarea soldului?

Să începem cu o lecție de istorie. Înainte de creșterea planurilor de îngrijire gestionate în anii 1970, planurile de sănătate "indemnizație" erau tipul predominant de asigurări de sănătate. Aceste planuri au funcționat astfel: Pacienții au plătit medicii sau spitalele în mod direct pentru îngrijirea lor și au prezentat pretenții la planul lor de sănătate "de despăgubire" pentru rambursare. Planurile nu au plătit întotdeauna întreaga sumă, astfel încât pacienții au rămas cu soldul.

Urmatoarea generatie de asigurari de sanatate a adus organizatii de ingrijire gestionate, in care furnizorii au inceput contractarea in mod direct cu planurile de sanatate si au fost de acord sa ofere reduceri la preturile lor in schimbul unui volum mai mare de pacienti si plata mai rapida. Aceste contracte au limitat capacitatea unui furnizor de a factura pacienți pentru mai mult decât ceea ce a permis un plan - în mare parte prin clauzele "încuiați". Acest lucru înseamnă că contractele între companiile de asigurări de sănătate și furnizorii nu au permis furnizorilor să factureze pacientul pentru cheltuieli care depășesc ceea ce a fost contractat pentru planul de asigurări de sănătate dat - o soluție pentru problema pe care am văzut-o cu planuri de despăgubire în care pacienții au rămas cu soldurile rămase, chiar și cu asigurare.

Problema vine aici cu îngrijire în afara rețelei. Acești furnizori nu sunt ținuți la aceleași cerințe contractuale deoarece au ales să nu fie incluși ca furnizori în rețea. În absența limitărilor impuse de stat, acestea sunt libere să colecteze până la suma facturată. Asigurarea dvs. de sănătate poate să "permită" și să plătească până la o anumită sumă de cheltuieli, iar soldul rămas dincolo de suma plătită va fi lăsat să plătiți - de aici termenul de "facturare a soldului".

Un exemplu

Spuneți că asigurarea dvs. de sănătate acoperă 100% din tarifele permise pentru îngrijirea în rețea, dar numai 50% pentru îngrijirea în afara rețelei. Aveți o procedură de imagistică efectuată la o instalație în afara rețelei, iar furnizorul vă facturează 2.000 de dolari. Asigurarea dvs. de sănătate "permite" doar 400 dolari pentru procedură.

De când ați ieșit din rețea, asigurarea dvs. plătește doar 50% din taxa percepută pentru suma de 400 USD, lăsându-vă o responsabilitate de 200 de dolari. Cu toate acestea, furnizorul se așteaptă totuși să primească toate sumele de 2.000 $ care au fost percepute, mărind suma facturii totale cu 2.000 $ minus 400 $ sau 1.600 $. Așadar, ați ajunge să plătiți 1.800 de dolari pentru scanarea dvs.

De ce este facturarea echilibrului o astfel de problemă?

• Este complicat. După cum arată exemplul de mai sus, facturarea prin echilibrare poate face dificilă prezicerea costurilor extrase din buzunar. Atunci cand a fost prezentat cu un exemplu similar, mai putin de 16% dintre americani au calculat corect cheltuielile preconizate din grija in afara retelei, potrivit Kaiser Family Foundation. De asemenea, regulamentele privind facturarea prin echilibrare variază de la stat.
• A rămâne în rețea nu este întotdeauna ușor. Desigur, găsirea unui medic pentru vizita dvs. de îngrijire preventivă, care este în rețea, nu poate fi atât de complicată. Dar când vine vorba de o procedură de urgență sau chiar de planificare care implică mulți medici și facilități, poate că nici măcar nu știți că plecați din rețea. Anestezistul sau chirurgul care vine pentru a da oa doua opinie, de exemplu, poate să nu fie în rețea, chiar dacă principalul tău chirurg este. Dacă procedurile dvs. implică activități de laborator sau patologie, multe spitale vor trimite mostre către grupuri din afara care pot sau nu să fie în rețea.
• Taxele variază foarte mult. Consumatorii se confruntă cu un sistem opac de stabilire a prețurilor, cu o variație largă a tarifelor de la un furnizor la altul. De exemplu, un studiu realizat de Investmentmatome Health a constatat că spitalele ar putea încărca până la 50 de ori mai mult pentru aceeași procedură. Echilibrarea facturilor expune pacienții la forța totală a unui sistem de facturare imprevizibil.
• Rețelele devin mai mici. Desi nu este clar cat de multi pacienti cauta de ingrijire in afara retelei, un studiu din 2006 California Healthcare Foundation a constatat ca 11% dintre pacientii ies out-of-retea in fiecare an. Legea cu privire la îngrijirea accesibilă a generat o creștere a rețelelor înguste de furnizori, potențial crescând utilizarea serviciilor în afara rețelei.
• Sumele maxime din buzunar din Legea accesibilă se aplică doar îngrijirii în rețea. Sumele maxime din buzunar sunt pozitive în sensul că acestea vă ajută să vă protejați de îngrijirea medicală scumpă, dar nu se aplică pentru îngrijirea în afara rețelei. Acest lucru înseamnă că ați putea ajunge cu zeci de mii în facturile medicale și compania dvs. de asigurări nu va fi trasă la răspundere.

Te-ai plătit echilibrul? Iată câteva opțiuni:

• Apel la planul de asigurare pentru o acoperire suplimentară. Iată câteva sfaturi pentru a contesta o cerere de asigurare de sănătate care a fost respinsă.
• Să negocieze cu furnizorii pentru o reducere sau, în cazul în care facturarea soldului este nejustificată, o retragere completă.
• Apel la o comisie de apeluri externe de stat. Dacă asigurătorii și furnizorii dvs. refuză să vă ajute, vă recomandăm să mergeți la guvern.

Echilibrați imaginea cu ajutorul Shutterstock.