Ce este Explicația beneficiilor (EOB)?

După vizitarea medicului, majoritatea oamenilor primesc o explicație a beneficiilor sau EOB de la compania de asigurări. Dar ce este? De obicei este etichetat "nu este un proiect de lege", dar se pare ca unul. Dacă ați primit un EOB și reacția inițială a fost confuzie, nu sunteți singur. Iată o defalcare a unui EOB tipic.

Informații din partea de sus a paginii dvs. EOB

În partea de sus a EOB se află adresa de telefon și numărul de telefon al clienților ai companiei dvs. de asigurări, astfel încât să le puteți apela cu întrebări. De asemenea, în partea de sus se află numele dvs., numele deținătorului principal al poliței de asigurare și numărul dvs. de identificare a pacientului (ID). Dacă sunteți deținătorul principal al poliței de asigurare, numele dvs. ar putea fi acolo de două ori.

Cealaltă parte din partea de sus este informația furnizorului dumneavoastră de sănătate. În multe cazuri, acesta va fi medicul dvs., dar dacă ați efectuat un proces de imagistică sau de laborator, ar putea fi numele facilității. Această secțiune va avea, de asemenea, o dată de proces și un număr de revendicare. Numărul de reclamație nu este numărul dvs. de identificare sau numărul de politică, deoarece fiecare serviciu facturat pentru asigurarea dvs. de sănătate are un număr diferit de revendicare. Data procesului este ziua în care asigurarea finalizează decizia asupra creanței.

Informații în corpul dvs. EOB

Sub informațiile de identificare, compania dvs. de asigurări include, de obicei, o scurtă declarație sau un tabel care rezumă revendicarea. Masa este confuză, așa că haideți să o prezentăm în detaliu. Rețineți că societățile de asigurare nu își organizează tabelele EOB în același mod, astfel încât coloanele pe care le vedeți ar putea să fie într-o ordine diferită decât cele de aici.

Data serviciului: Fiecare linie începe de obicei cu data de serviciu - ziua în care ați văzut medicul sau când a fost efectuată procedura. Dacă EOB este pentru o procedură în ambulatoriu, fiecare linie va avea aceeași dată. Dar dacă ați fost internat în spital și ați rămas peste noapte sau dacă ați avea o serie complexă de servicii, s-ar putea menționa mai multe date.

Coduri de facturare medicale: Fiecare serviciu pe care îl primiți este identificat printr-un cod, care determină modul în care sunteți facturat. Există patru tipuri de coduri care pot apărea pe EOB.

• Codurile HCPCS: Cinci cifre care identifică consumabilele și medicamentele utilizate în timpul unei vizite în ambulatoriu. HCPCS este sistemul de codificare a procedurii comune pentru sănătate.
• Codurile CPT: Cinci cifre utilizate pentru a identifica procedurile sau testele efectuate de un furnizor. CPT reprezintă terminologia procedurală curentă. Codurile CPT fac parte din HCPCS.
• Codurile ICD-9: Sistemul de coduri atribuit fiecărui diagnostic și procedură. Codurile ICD-9 provin din clasificarea internațională a bolilor, revizuirea a noua.
• Codurile veniturilor: Sistemul pentru a identifica locația unei proceduri sau servicii în spitalizare și valoarea dolarului asociată procedurii. Codurile veniturilor sunt atașate celorlalte trei coduri și ajută la gruparea taxelor similare.

Este important să rețineți că nu fiecare EOB va avea toate cele patru coduri. Dacă EOB este pentru o solicitare în spitalizare, acesta va avea codurile de procedură ICD-9, codurile de diagnoză ICD-9 și codurile de venituri. În cazul în care EOB este pentru servicii în ambulatoriu, acesta va avea numai codurile de diagnostic HCPCS, CPT și ICD-9.

Locul de deservire: Acest cod identifică facilitatea pe care ați vizitat-o. Compania dvs. de asigurări poate să nu acopere anumite proceduri decât dacă acestea sunt efectuate într-un anumit cadru, cum ar fi un spital sau un centru de îngrijire urgentă.

Suma taxei: Aceasta este suma pe care furnizorul dvs. la plătit compania dvs. de asigurări. Aceasta este ceea ce ați fi fost plătit dacă nu aveați asigurare de sănătate.

Valoarea permisă: Dacă furnizorul se află în rețeaua de asigurări, aceasta este suma pentru fiecare serviciu care a fost acceptat de compania dvs. de asigurări și de furnizorul de servicii medicale. Dacă o linie este necompletată pentru această coloană, asigurarea dvs. probabil nu acoperă acest serviciu.

Sumă neacoperită: Aceasta este suma pe care asiguratul dvs. nu o va plăti pentru un serviciu. Dacă este egal cu taxa, asigurarea dvs. probabil nu acoperă acest serviciu.

Codul motivului: Acest cod explică de ce un serviciu nu a fost acoperit sau cum a fost procesată o reclamație. Codurile motivelor sunt de obicei pe o pagină separată sau după tabelul EOB.

Copayment sau Copay: Suma fixă ​​pe care o plătiți în avans pentru fiecare serviciu. Pentru multe servicii, aceasta este singura sumă pentru care sunteți responsabil și probabil că ați plătit-o când ați primit serviciul. Copaymentul nu contează pentru deductibilul tău.

Fransiza: Suma pe care o plătiți înainte ca planul dvs. să acopere serviciul. Este posibil ca deductibilitatea să nu se aplice fiecărui serviciu. Unele servicii pot fi acoperite și veți fi responsabili numai pentru un copayment. Veți fi responsabil pentru serviciile care nu sunt acoperite de planul dvs. de sănătate, iar aceste plăți nu merg spre deductibil.

Cuantumul beneficiului sau procentul acoperit: Acesta este procentul acoperit de asigurare pentru un furnizor de rețea. Nu toate EOB-urile au această coloană, deoarece este de obicei fixată pentru furnizorii din rețea și explicată în rezumatul beneficiilor.

Suma de plată: Suma dolarului pe care compania dvs. de asigurări este de acord să o plătească furnizorului dvs. În majoritatea cazurilor, aceștia au efectuat plata înainte de a primi banii dvs. EOB.

Datorită pacientului: Suma pe care sunteți responsabil pentru plata către furnizor. Dacă suma este egală cu copaymentul și ați plătit deja, costurile au fost acoperite pentru acest serviciu de dvs. și de compania dvs. de asigurări.Dacă este mai mult decât copayment sau dacă nu ați plătit deja un copay furnizorului, trebuie să așteptați o factură de la furnizor.

Explicarea avantajelor prin intermediul Shutterstock.