Formularul dvs. de droguri: cum funcționează și ce să știți

Dacă ați avut vreodată să sari prin cercuri pentru a obține o rețetă acoperită de asigurarea de sănătate, aveți o cunoaștere de primă importanță a formularilor de droguri.

Când vine vorba de asigurarea de sănătate, medicamentele sunt diferite de alte costuri medicale. Asiguratorii nu plătesc pentru prescripții prin facturarea codată, modul în care plătesc pentru vizite la medic, examene sau servicii de spital. În schimb, ei au formularuri sau liste de medicamente aprobate pe care sunt de acord să le acopere, așa că atunci când îți completezi prescripția, nu plătești prețul integral.

Procesul de formulare ar trebui să economisească bani pentru dvs. și asigurătorul dvs., dar este adesea un hassle. Pentru a obține un medicament scump acoperit, ar trebui mai întâi să încercați unul similar sau să-i dovedească medicului că aveți nevoie de el și acest lucru poate dura săptămâni.

Chiar dacă nu vă confruntați cu o astfel de situație acum, faceți câteva minute pentru a afla cum funcționează formularurile de droguri. Ar putea să vă salveze un braț și un picior și o durere de cap, pe drum.

Cum se determină formularul de droguri

Medicamentele pe un formular sunt alese de un grup de experți independenți de compania dvs. de asigurări, cunoscut sub numele de comisie de farmacie și terapeutică (P & T). Aceste panouri includ medici, asistente medicale, farmaciști și alți experți clinici.

Comitetul P & T dezvoltă, gestionează și actualizează formularul pe care lucrează. Grupul se intalneste in mod regulat pentru a discuta noi medicamente, date privind siguranta, informatii aprobate de FDA, prescriptie medicala, rezultatele studiului clinic si recomandarile medicilor pentru a pastra actualizat formularul. Ca urmare, medicamentele de pe formular se pot schimba în orice moment.

Comisia de obicei lasă decizii privind costurile până la managerul de asigurări sau farmacie, care este o companie terță parte care operează formularul. Atunci când două sau mai multe medicamente sunt la fel de eficiente și sigure și la prețuri similare, ambele pot fi incluse în formular, deși pot apărea alți factori.

Cum funcționează formularul de droguri

Formularele de droguri sunt deseori definite ca liste de medicamente pe care asigurătorul dvs. de sănătate este de acord să le plătească, cel puțin parțial, pentru o anumită boală sau indicație. În timp ce este adevărat, este o listă complicată care include, de asemenea, un proces pentru obținerea medicamentelor potrivite pentru starea dumneavoastră, care poate să nu fie prima pe care medicul dumneavoastră o prescrie.

Formulariile sunt împărțite în două până la cinci grupe bazate pe preț, numite niveluri. Fiecare nivel este în general asociat cu un copay, care este o rată fixă ​​pe care o plătiți pentru medicamentul de la farmacie. Iată un exemplu de formular comun pe patru niveluri, deși a ta poate fi puțin diferit:

• Nivelul 1, copay de 20 de dolari: medicamente foarte ieftine, în general produse generice.
• Nivelul 2, copiaș de 40 de dolari: medicamente generice cu costuri mai mari și medicamente cu nume de marcă low-cost.
• Nivelul 3, 60 dolari copay: medicamente pentru nume de marcă pentru care nu există nici o substanță generică.
• Nivelul 4, 100 $ + copay: medicamente cu cele mai multe costuri sau medicamente de specialitate cum ar fi chimioterapia.

În unele planuri de sănătate, trebuie să plătiți prețul total pentru medicamente până când vă veți întâlni cu deductibilitatea înainte de a vă alimenta doar copașii - ceea ce este cel mai frecvent întâlnit într-un plan de asigurare de sănătate cu nivel ridicat de deductibilitate. În loc de copai, alte formularii pot folosi coasigurarea, în care plătiți un procent din costul medicamentelor, de obicei între 10% și 40%.

În plus, formulariile de medicamente diferă de asigurător și pot avea una dintre următoarele restricții:

• Autorizare prealabilă: Este posibil ca medicul dumneavoastră să fie obligat să obțină permisiunea asigurătorului dumneavoastră de a prescrie un medicament specific.
• Etapa terapie: Înainte de a putea utiliza un medicament nou sau costisitor, trebuie să încercați mai întâi un medicament mai ieftin pentru aceeași indicație.

Aceste procese pot dura ceva timp, dar sunt menite să mențină costurile scăzute pentru asigurător și pentru dvs. În multe cazuri, "există medicamente mai noi și mai scumpe care, deși inovatoare și utile pentru anumiți pacienți, nu sunt necesare pentru o populație mai mare de pacienți", spune Jennifer Luddy, purtătoarea de cuvânt a Express Scripts, În multe cazuri, este disponibil un medicament similar care funcționează și costă mai puțin.

Lucrul în formularul dvs.

Porțiunea dvs. de costuri de droguri va depinde de tipul de plan de asigurare pe care îl aveți și care este nivelul drogului. Într-un plan de sănătate mai bine îndrumat, cum ar fi HMO sau EPO, medicul dumneavoastră are probabil o cunoștință de lucru a formularului dumneavoastră și știe care medicamente să prescrie sau poate căuta cu ușurință. Dacă aveți un plan PPO sau un punct de service (POS), vă recomandăm să aduceți o copie a formularului la vizitele dvs., fie că îl tipăriți de pe portalul dvs. de asigurare, fie că aduceți o copie electronică.

Dacă un medicament pe care îl luați este eliminat din formular, asigurătorul dvs. vă va da o notificare scrisă. Dacă sunteți un beneficiar al Medicare și medicamentul devine non-formular, vi se poate oferi și medicamente de 60 de zile, astfel încât să aveți timp să treceți la un alt medicament.

Ca parte a beneficiilor farmaciei, este posibil să economisiți bani schimbând modul în care obțineți medicamentele. Majoritatea formularilor au opțiunea pentru a primi medicamentele prin poștă, mai degrabă decât pentru a merge la o farmacie de cărămidă și mortar. Dacă aveți întrebări despre medicamentele dvs., puteți să sunați la serviciul de comandă prin poștă și să întrebați farmaciștii săi, la fel cum ați proceda dacă ați merge la o farmacie personal.

Este posibil să nu știți că, ca și medici și spitale, farmaciile pot, de asemenea, să aparțină unei rețele furnizorilor. Asiguratorii au adesea preferate farmacii de rețea care oferă prețuri mai mici atât pentru dumneavoastră, cât și pentru asigurător, pentru anumite medicamente."Unele planuri oferă rețele largi, dar și altele pot oferi o" rețea preferată de farmacie ", spune Luddy. "Dacă planul dvs. are o rețea preferată, probabil că veți avea un copay mai mic dacă utilizați o farmacie în respectiva rețea preferată".

Consultați site-ul planului dvs. de sănătate pentru a vedea dacă există o farmacie preferată sau de comandă prin poștă enumerate.

Lacie Glover este scriitor de personal la Investmentmatome, un site de finanțe personale. Email: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.