Copay vs. Coinsurance: Diferențele și de ce contează

Asigurarea de sănătate este diferită de orice altă asigurare pe care o cumpărați: Chiar și după ce plătiți prime, există costuri complicate și continue.

Dacă aveți asigurări de viață, plătiți primele și beneficiarul dvs. primește plata. Cu asigurarea auto, vă plătiți primele și, uneori, o deductibilă pentru reparații după un accident, atunci asigurarea plătește pentru restul.

Dar, cu asigurarea de sănătate, plătiți prime, o deductibilă și apoi, de cele mai multe ori, veți plăti de fiecare dată când mergeți la medic, farmacist sau spital. Și când vine vorba de sănătatea ta, nu e vorba de dacă vei avea nevoie de această asigurare - e vorba de când. Dacă vă îmbolnăviți sau sunteți răniți și nu știți cum funcționează asigurarea de sănătate, ați putea deveni una dintre milioane de oameni care, în fiecare an, sunt prinși de gardă prin facturi medicale mari.

Este important să înțelegeți elementele de bază ale asigurării de sănătate, astfel încât să puteți lua deciziile financiare corecte pentru familia dvs. înainte de a avea nevoie de îngrijire. În acest fel, vă puteți concentra mai mult pe vindecare atunci când va veni timpul. Iată primul aspect al modului în care funcționează costurile asigurărilor de sănătate.

Definirea partajării costurilor

Înainte de a înțelege cum funcționează toate împreună, să analizăm termenii de împărțire a costurilor care se aplică în special asigurărilor de sănătate.

Premium: O plată lunară efectuată pentru a avea o asigurare de sănătate. Ca membru al unei săli de sport, plătiți prima în fiecare lună, chiar dacă nu o utilizați sau pierdeți acoperirea. Dacă sunteți destul de norocos să aveți asigurare asigurată de angajator, compania va prelua integral sau parțial prima.

copay: Copayul dvs. este o rată predeterminată pe care o plătiți pentru serviciile de sănătate în momentul îngrijirii. De exemplu, este posibil să aveți un copay de 25 de dolari de fiecare dată când vă vedeți medicul de îngrijire primară, un copay de 10 dolari pentru fiecare medicament lunar și un copay de 250 dolari pentru o vizită în camera de urgență.

Fransiza: Suma deductibilă este suma pe care o plătiți înainte ca asigurările de sănătate să înceapă să acopere o parte mai mare din facturile dvs. În general, dacă aveți o deductibilă de 1.000 de dolari, trebuie să plătiți 1.000 de dolari pentru îngrijirea proprie în afara buzunarului, înainte ca asigurătorul să înceapă să acopere o parte mai mare a costurilor. Suma deductibilă se resetează anual.

coasigurare: Co-asigurarea este un procent dintr-o taxă medicală pe care o plătiți, restul plătit de planul dvs. de asigurări de sănătate, după ce deductibilă a fost îndeplinită. De exemplu, dacă aveți o coasigurare de 20%, plătiți 20% din fiecare factură medicală, iar asigurarea de sănătate va acoperi 80%.

Out-of-buzunar maxim: Cel mai mult pe care ar trebui să-l plătiți într-un an, din buzunar, pentru îngrijirea medicală înainte ca asigurarea dvs. să acopere 100% din factura. În planurile de îngrijire accesibile planurile vândute pe piețe, limitele din 2016 sunt 6.850 USD pentru o persoană și 13.700 dolari pentru o familie, dar a ta poate fi diferită dacă aveți o politică sponsorizată de angajator.

Cum funcționează toate împreună

Polițele de asigurare de sănătate vin într-o gamă largă de opțiuni de împărțire a costurilor. În timp ce unele politici au premii scăzute, deductibile ridicate și limite maxime în afara buzunarului, altele sunt exact opusul, cu rate lunare ridicate și limite inferioare deductibile și limite de buzunar. Dacă sunteți de cumpărături pentru asigurarea de sănătate, va trebui să se decidă printre HMO, PPO, POS planuri și alte tipuri.

În general, funcționează astfel: plătiți o primă lunară doar pentru a avea asigurare de sănătate. Când mergeți la medic sau la spital, plătiți fie costul integral al serviciilor, fie copașii, așa cum se subliniază în politica dvs. Odată ce suma totală pe care o plătiți pentru servicii, fără a include copașii, se adaugă până la suma deductibilă într-un an, asigurătorul dvs. începe să plătească o parte mai mare din facturile medicale, de regulă între 60% și 90%. Procentul rămas pe care îl plătiți se numește coasigurare.

Veți continua să plătiți copașii sau coasigurarea până când veți ajunge la maximul maxim al politicii. În acel moment, asigurătorul dvs. va începe să plătească 100% din facturile medicale până când se încheie anul de poliție sau dacă veți schimba planurile de asigurare, oricare dintre acestea este mai întâi.

Dar există doar o singură avertizare: așa funcționează numai dacă alegeți întotdeauna medicii, clinicile și spitalele potrivite - cele din cadrul rețelei furnizorului de planuri de sănătate. Dacă utilizați un medic din afara rețelei, puteți fi în cârlig pentru întreaga factură, în funcție de tipul de politică pe care îl aveți. Acest lucru ne aduce la trei noi definiții înrudite pe care trebuie să le înțelegeți:

Reţea: Grupul de medici și furnizori care acceptă să vă accepte asigurarea de sănătate. Asiguratorii de asigurari de sanatate negociaza si contracte ratele de ingrijire cu anumiti medici, spitale si clinici, care sunt, in general, mai mici decat preturile lor cash-pay.

Out-of-rețea: Acest lucru se referă la un furnizor cu care planul dvs. de asigurare nu a negociat o rată redusă. Dacă aveți îngrijire de la un furnizor din afara rețelei, este posibil să fiți nevoit să plătiți integral factura sau doar o parte. Partea dvs. de cheltuieli din afara rețelei ar trebui indicată în rezumatul politicii de asigurare.

În rețea: Un furnizor care a acceptat să lucreze cu planul de asigurare și a negociat rate de plată mai mici. Când intrați în rețea, facturile dvs. vor fi în mod obișnuit mai ieftine decât dacă ieșiți din rețea și plata pe care o plătiți va conta la maximul dvs. deductibil și în afara buzunarului.

Calculul costurilor

Pentru a ilustra cu un exemplu, să folosim o persoană - o vom numi Prudenta - pentru a explica elementele de bază ale acoperirii de sănătate.Costurile dvs. ar fi diferite în funcție de politica dvs., astfel încât veți dori să vă faceți propriile calcule în fiecare an când vă confruntați cu un cost medical.

Cele elementare: Prudența este unică și are o deductibilitate anuală de 1.200 de dolari. Planul ei de asigurare are, de asemenea, copai, care nu se iau în calcul pentru deductibilitatea ei. După ce se întâlnește cu deductibilul, asigurătorul îi plătește 80% din facturile medicale, lăsând Prudence cu plăți de co-asigurare de 20%.

Scenariul: Prudența merge pentru o verificare anuală și pentru o muncă de sânge de rutină. Pentru că merge la un furnizor din rețea, aceasta este o vizită gratuită de îngrijire preventivă. Totuși, pe baza ei fizică, medicul ei de îngrijire primară crede că Prudența ar trebui să vadă un neurolog, iar neurologul recomandă un RMN.

Copii pentru un specialist în rețea pe planul ei sunt 50 de dolari, pe care trebuie să le plătească, în timp ce asigurătorul ei va acoperi restul taxei neurologului. Cel mai puțin avantajos furnizor de IRM din regiunea ei se află în rețeaua asigurătorului ei și va percepe 1.000 dolari pentru RMN, inclusiv taxele de radiolog pentru interpretarea scanării.

Scanarea imaginilor de acest gen este "supusă deductibilității" în politica lui Prudence, așa că trebuie să plătească pentru ea însăși sau în afara buzunarului, pentru că ea nu și-a găsit-o încă deductibilă. Asadar, asiguratorul ei nu va plati nimic facilitatii IRM.

• Total costuri în afara buzunarului: 50 $ pentru copay neurolog + 1000 $ pentru scanare = 1.050 $.

Spre deosebire de ea, scanarea RMN a lui Prudence revine normală. Mai târziu, în anul, ea cade în timp ce drumeții și îi rănește încheietura mâinii. Prudența știe care sunt facilitățile de urgență din rețeaua de furnizori, așa că se îndreaptă spre o sală de urgență în rețea, pentru care are un copay de 100 de dolari. Taxa totală pentru camera de gardă după copay ajunge la 3.400 de dolari.

Prudenta a platit pana acum 1.000 de dolari din deductibilitatea sa de 1.200 de dolari, deci are in prezent 200 de dolari din proiectul de lege ER. Ea trebuie să plătească această sumă în plus față de copia de 100 de dolari pe care a plătit-o deja, după care asigurătorul ei plătește o parte din factura totală a ER. După ce îi plătește 200 de dolari, factura ER va fi de 3.200 de dolari. Din aceasta, planul ei de sănătate va plăti apoi 80%, sau 2.560 de dolari, lăsând Prudence cu restul de 20%, sau 640 dolari.

• Total costuri în afara buzunarului: 100 $ pentru copia ER + 200 $ pentru restul deductibil + 20% din factura ER rămasă (640 $) = 940 $.

Prudence a plătit acum 1.990 dolari pentru costurile medicale în acest an, fără a include prime. Dacă ea este rănită din nou sau se îmbolnăvește, va trebui să plătească 20% din facturile medicale până când ajunge la maximul din buzunar pe planul ei.

Deși matematica poate părea descurajantă, înțelegerea modului în care lucrările dvs. de asigurări de sănătate vă pot economisi bani și durerea pe drum - poate într-un moment în care veți avea nevoie cel mai mult.

Această pagină a fost actualizată pe 16 septembrie 2016.

Lacie Glover este scriitor de personal la Investmentmatome, un site de finanțe personale. Email: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.