Expert Întrebări frecvente: Cum investigatorii de asigurări se luptă împotriva fraudei?

Cererea pentru mai mult decât daunele. Măsurarea datelor privind o cerere de asigurare. Înclinarea adevărului despre cum sa întâmplat un accident. Acestea sunt minciuni inofensive care vor face o diferență uriașă în plata dvs. și nu contează pentru o mare companie de asigurări, nu-i așa?

Gresit. Fiecare dintre aceste scenarii se califică legal drept fraudă de asigurare. "Frauda in domeniul asigurarilor este definita ca cineva care incearca sa obtina beneficii de la o societate de asigurari pe care nu are dreptul sa o aiba", spune Margaret Fleming, cercetator principal la Biroul Fermelor din Carolina de Sud si membru al Cercetatorilor de Frauda de Asigurari din Carolina de Sud.

Frauda de asigurări poate lua mai multe forme și, indiferent de formă, înseamnă pierderi mari pentru asigurători. "De fapt, dacă frauda ar fi o afacere, ar fi o companie Fortune 500", adaugă Fleming. Din acest motiv, combaterea fraudei este o prioritate serioasă pentru asigurători, iar companiile au dezvoltat multe tactici pentru a-și asuma responsabilii.

Ce este frauda de asigurare?

Industria asigurărilor recunoaște de obicei două tipuri de fraudă: greu și moale. "Frauda dificilă este atunci când o persoană fabrică în mod deliberat o pretenție", spune Fleming. "Frauda ușoară este atunci când o persoană adaugă un element de fraudă unei creanțe altminteri legitime."

Dana Kerr, profesor asociat de gestionare a riscurilor și de asigurări de la Universitatea din Maine School of Business, explică: "Spunând că cineva ți-a furat inelul de nuntă când l-ai pierdut în josul gunoiului - asta-i greșeală. Este ceva mai ușor de detectat. Frauda frauduloasă ar însemna o estimare a asigurărilor sau o declarație greșită despre o cerere de acoperire."

Consumatorii pot asocia fraude "grele" cu criminali de carieră, dar, în realitate, tot felul de oameni comită tot felul de fraude. "Există potențial pentru activități frauduloase oriunde în procesul de asigurare a creanțelor", spune Kerr.

Cum detectează companiile frauda de asigurare?

Unele tipuri de fraudă de asigurare sunt mai greu de detectat decât altele - dar nici unul nu este imposibil. Jing Ai, profesor asociat de finanțe la Universitatea din Hawaii-Manoa, efectuează cercetări pentru a ajuta la rafinarea programelor de detectare a fraudelor informatice ale companiilor de asigurări.

"Folosim tehnici statistice pentru a determina ce factori contribuie la frauda si modul in care contribuie", spune Ai. "De obicei există indicatori, de exemplu, dacă există un raport al poliției sau dacă sa întâmplat noaptea. Un factor nu înseamnă că este fraudulos, dar un incident care are un raport de poliție este doar puțin mai puțin suspect."

Multe companii de asigurări mai mari utilizează deja aceste programe de detectare a fraudei. "Probabil, companiile de asigurări nu au nevoie de oameni implicați chiar la începutul procesului", spune Ai. "Sperăm să îi ajutăm să-și aloce resursele. Dacă au doar atât de multe ore de experți, cum pot prioritiza cazurile care sunt cele mai suspecte? "

Indiferent de modul în care companiile de asigurări detectează fraudele, oamenii trebuie să o investigheze. Odată ce un caz specific este semnalat pentru fraudă, declară Kerr, "acest dosar este trimis la un SIU al unei societăți de asigurare sau la o unitate specială de investigare, care ar putea angaja polițiștii pensionari și alți profesioniști în domeniul aplicării legii. Acest departament urmărește aceste declarații roșii, încearcă să identifice pe cele care sunt frauduloase într-un fel și să colecteze dovezi ".

Dacă o unitate de investigație a unei societăți de asigurări găsește dovezi puternice de fraudă, ea are câteva opțiuni. "Ar putea încerca să se stabilească împreună cu asiguratul, ceea ce înseamnă, de obicei, respingerea cererii sau renunțarea la poliță", spune Ai. - Asta e în cazuri mai puțin grave.

În cazuri mai grave, puterea de aplicare a legii la nivel local, de stat sau chiar federal ar putea fi implicată, fie pentru a ajuta la mai multă investigare, fie la urmărire penală. Multe state au în prezent diviziuni de asigurări dedicate asigurării respectării legilor relevante. "Poate fi fie un delict, fie o crimă", spune Kerr.

Ce se întâmplă atunci când o companie afișează o afirmație frauduloasă?

Companiile de asigurări au o varietate de modalități de investigare a fraudei. În experiența lui Kerr, o lucrare de detectiv bună, veche, este încă parte a procesului. "Am fi angajat o firmă de investigație pentru a ieși și a filma pe oameni care erau pe computerele muncitorilor. Dar acolo, în timpul sezonului de vânătoare, ar fi tras o carcasă de căprioare de 200 de kilograme din pădure. Poate că sunt răniți, dar poate că nu sunt atât de răi.

Cu toate acestea, ancheta de asigurare nu mai necesită atât de multă muncă, datorită supraviețuirii sociale a mass-media. "Companiile de asigurări au angajat persoane care au un singur loc de muncă, care caută persoane care au colectat o cerere de asigurare, dar tocmai au terminat o cursă de 10 kilometri. Dacă nu sunt urmăriți penal, cel puțin societatea de asigurări poate justifica întreruperea prestațiilor ", spune Kerr.

El adaugă: "Înainte de social media, a fost foarte dificil. Acum reclamanții fac cea mai mare parte a muncii pentru dvs. "

Ce pot face consumatorii?

În primul rând, consumatorii pot fi conștienți de ceea ce constituie fraudă - și nu o pot comite. Agențiile de aplicare a legii iau foarte în serios frauda și pot avea sancțiuni severe, până la închisoare inclusiv. Pentru cazurile delictuale, amenzi sunt mai frecvente.De asemenea, are consecințe asupra asiguraților nevinovați. FBI estimează că familia americană medie plătește între 400 și 700 de dolari pe an pentru prime suplimentare din cauza fraudei.

Consumatorii care suspectează fraudă pot, de asemenea, să ofere o forță de aplicare a legii. Fleming îi încurajează să raporteze orice incidente biroului lor de asigurări de stat, dacă au una - și cele mai multe fac. De asemenea, pot apela compania de asigurări sau Biroul Național de Criminalistică la 800-835-6422.

Accident formează imaginea prin intermediul Shutterstock.